____Indicar la Institución a quién va dirigida____. ____Nombre del funcionario____. _____Puesto o cargo del funcionario____.
Calle___, número ____, Col. _______, Alcaldía _________, C.P. _____, Ciudad de _______.
Ciudad de ____ a ___ de ____ de 20___.
___Nombre del otorgante____, el que suscribe e identificándome con Credencial para votar número ________ expedido por el Instituto Nacional Electoral, del cual adjunto copia simple.
Por medio de la presente autorizo a ___Nombre del apoderado____ quien se identifica con Credencial para Votar con número _____________, expedida por el Instituto Nacional Electoral, de la cual adjuntamos copia simple, únicamente para que en mi representación ___________________ indicar las facultades que tendrá el apoderado___________________.
La presente tiene una vigencia de ____ días, por lo que sólo tiene efectos y validez para los días __, ___, ___ de ____ de 20__ y sólo autoriza a ___Nombre del apoderado____ la ejecución de las facultades indicadas en el párrafo anterior, por lo que la presente no supone ni presume el otorgamiento de facultades adicionales a las ya señaladas.